Análisis de la calidad de la historia clínica electrónica

Abstract

Introducción: La digitalización de la historia clínica (HC) puede ofrecer múltiples beneficios, pero no está exenta de inconvenientes 1 . El uso inapropiado de la función “copiar y pegar”, la falta de consolidación de documentos y la falta de actualización de los datos pueden comprometer su calidad y precisión clínica 2 . Objetivo: Analizar la calidad de las historias clínicas electrónicas de pacientes ingresados en el servicio de medicina interna del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV) en la fecha señalada. Material y métodos: Estudio de diseño transversal mediante la elaboración y posterior análisis de una base de datos construida a partir de la revisión de historias clínicas de los pacientes ingresados en el servicio de Medicina Interna (SMI) del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV) con fecha 3 de octubre de 2022,utilizando el visor corporativo. Resultados: • Se revisó la HC de 111 pacientes. No encontramos accesible el informe de urgencias en 47 (42,34%), el informe de ingreso en 16 (14,41%) y el informe clínico de alta en 4 (3,60%). • De los 95 casos con informe de ingreso, 80 pacientes tenían ingreso previo, de los cuales en 24 casos (30%) los antecedentes personales no estaban actualizados; además, 51 casos tenían informe de urgencias, y en 9 de ellos (17,65%) se encontró que la exploración física era exactamente igual a la exploración física del informe de urgencias. También se encontró que el 7 (7,37%) de los informes de ingreso no tenían plan. Conclusiones: El análisis de la calidad de las historias clínicas reveló la existencia de deficiencias significativas en la documentación médica, destacando la falta de accesibilidad a los documentos a través del visor corporativo, especialmente en el informe de urgencias (42,34%) y de ingreso (14,41%). Además, se evidenció una falta significativa de información en los registros médicos. Se sugiere la mejora de la calidad de la HCE mediante la implementación de medidas para garantizar la consolidación y actualización de los documentos clínicos, la promoción del uso adecuado de la herramienta de "copiar y pegar" y la formación continua de los médicos y personal clínico sobre las mejores prácticas para la gestión de la HCE . Se plantean nuevas oportunidades para investigaciones futuras. Sería interesante llevar a cabo investigaciones adicionales que evalúen el impacto de la implementación de sistemas electrónicos de registro más avanzados en la calidad de las historias clínicas. Además, es fundamental profundizar en la investigación de las causas subyacentes de las deficiencias encontradas en este estudio.

Introduction: The digitization of the medical record (MR) can offer multiple benefits, but it is not without drawbacks. The inappropriate use of the “copy and paste” function, the lack of consolidation of documents, and the lack of data updating can compromise its quality and clinical accuracy. Objective: Analyzing the quality of electronic medical records of patients admitted to the internal medicine department of Marqués de Valdecilla University Hospital (HUMV) on the specified date. Materials and methods: Cross-sectional study design consisting of creating and analyzing a database from the review of electronic medical records of patients admitted to the Internal Medicine Service (IMS) of the Marqués de Valdecilla University Hospital (HUMV) on October 3rd, 2022, using the corporate viewer. Results: • 47 (42.34%) out of 111 reviewed patient HC lacked accessible emergency reports, 16 (14.41%) lacked admission reports, and 4 (3.60%) lacked clinical discharge reports. • Out of the 95 cases with an admission report, 80 patients had a previous admission, of which in 24 cases (30%) the personal history was not up to date. Additionally, 51 cases had an emergency report, and in 9 of them (17.65%), the physical examination was found to be exactly the same as the physical examination in the emergency report. It was also found that 7 (7.37%) of the admission reports did not have a plan. Conclusions: The analysis of the quality of electronic health records revealed significant deficiencies in medical documentation, highlighting the lack of accessibility to documents through the corporate viewer, particularly in the emergency report (42.34%) and admission report (14.41%). Furthermore, a substantial lack of information was observed in the medical records. Improving the quality of EHRs is suggested through the implementation of measures to ensure the consolidation and updating of clinical documents, promoting appropriate use of the "copy and paste" tool, and providing ongoing training to physicians and clinical staff on best practices for EHR management. New opportunities for future research are proposed. It would be interesting to conduct additional investigations to assess the impact of implementing more advanced electronic record systems on the quality of EHRs. Additionally, it is crucial to delve deeper into researching the underlying causes of the deficiencies found in this study.