Comparación de dos regímenes inmunosupresores en trasplante hematopoyético : impacto en el desarrollo de EICH

Abstract

RESUMEN : Antecedentes: El mejor esquema de profilaxis de la enfermedad injerto contra huésped asociada con el trasplante hematopoyético alogénico es desconocido. En trasplantes de alto riesgo tanto el uso de ciclofosfamida post-trasplante como el empleo de gammaglobulina antitimocítica (ATG) ha demostrado su eficacia; sin embargo, no existen comparaciones directas en la literatura médica entre los mismos. El objetivo primario de este estudio es comparar el uso de ciclofosfamida post-trasplante y ATG Fresenius a dosis bajas como profilaxis de la EICH considerando el nuevo concepto de supervivencia libre de enfermedad y EICH; secundariamente se evaluó la mortalidad asociada al procedimiento, tiempo de inmunosupresión, complicaciones infecciosas y supervivencia global. Material y métodos: estudio retrospectivo que analiza dos cohortes de pacientes con trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos realizado en el HUMV entre los años 2012 y 2016 y en las que se uso como profilaxis de EICH la Ciclofosfamida post-trasplante (50 mg/Kg días +3 y +4) o ATG Fresenius a dosis bajas (21 mg/Kg durante el acondicionamiento). La cohorte de la Ciclofosfamida había recibo un trasplante haploidentico, mientras que la cohorte de ATG recibió trasplante de donante no emparentado HLA idéntico o y donante familiar o no emparentado con disparidad (missmatched). Resultados: se analizaron 62 pacientes (30 con ciclofosfamida y 32 con ATG) considerando variables como edad, sexo, enfermedad y estado de la misma pre-trasplante sin diferencias entre ambos grupos. Los pacientes del grupo de ciclofosfamida presentaron significativamente un mayor HCTI score pre-trasplante, más trasplantes previos, mayor empleo de médula ósea como fuente de progenitores y acondicionamientos de intensidad reducida. No hubo diferencias en las formas de EICH agudo grave (16,6% vs20% p=0,9) ni crónico moderado-grave entre ambos grupos (66.3% vs 58,8% p=0.9). Con una mediana de seguimiento de 26 meses, la supervivencia libre de enfermedad y EICH en ambos grupos fue de 42,6% en el grupo de Ciclofosfamida y de 40,4% en el grupo de ATG(p=0,757). La mortalidad asociada al procedimiento fue del 17,5% y del 10%. La mediana del tiempo de inmunosupresión fue de 5 y 6 meses. Se encontraron diferencias en las complicaciones no infecciosas (p=0,03), pero no en las infecciosas (p=0,234). La supervivencia global tampoco presentaba diferencias (59,8% vs 62,3% p=0,676). Conclusiones: El ATG Fresenius a dosis bajas y la ciclofosfamida post-trasplante ofrecen unos resultados comparables en prevención de EICH agudo y crónico en diferentes modelos de trasplante hematopoyético permitiendo reducir precozmente la inmunosupresión y con una tasa de complicaciones infecciosas similares.

ABSTRACT : Background: The best prophylaxis scheme for graft-versus-host disease associated with allogeneic hematopoietic transplantation is unknown. In high-risk transplants both the use of cyclophosphamide post-transplant and the use of antithymocyte gamma globulin (ATG) have shown their effectiveness; however, there are no direct comparisons in the medical literature among them. The primary objective of this study is to compare the use of post-transplant cyclophosphamide and Fresenius ATG at low doses as prophylaxis of GVHD considering the new concept of disease-free survival and GVHD; secondarily, mortality associated with the procedure, immunosuppression time, infectious complications and overall survival were evaluated. Material and methods: retrospective study that analyzes two cohorts of patients with allogeneic hematopoietic stem cell transplantation performed in the HUMV between 2012 and 2016 and in which cyclophosphamide post-transplant was used as GVHD prophylaxis (50 mg / kg days + 3 and +4) or Fresenius ATG at low doses (21 mg / Kg during conditioning). The cyclophosphamide cohort had received a haploidentical transplant, while the ATG cohort received a transplant from an unrelated HLA donor or a family or unrelated donor with a disparity (missmatched). Results: 62 patients were analyzed (30 patients with cyclophosphamide and 32 patients with ATG) considering variables such as age, sex, disease and condition of the same pre-transplant without differences between both groups. Patients in the cyclophosphamide group had a significantly higher HCTI score before transplantation, more previous transplants, higher use of bone marrow as source of parents, and reduced intensity conditioning. There were no differences in the forms of severe acute GVHD (16.6% vs 20% p = 0.9) or chronic moderate-severe GVHD between both groups (66.3% vs 58.8% p = 0.9). With a median follow-up of 26 months, the graft-versus-host disease and relapse free survival time in both groups was 42,6% (Cyclophosphamide) and 40,4% (Fresenius ATG) (p = 0,757). The mortality associated with the procedure was 17.5% and 10%. The median time of immunosuppression was 5 and 6 months. Differences were found in non-infectious complications (p = 0.03), but not in infectious complications (p = 0.234). Overall survival did not differ either (59.8% vs 62.3% p = 0.676). Conclusions: The Fresenius ATG at low doses and the post-transplant cyclophosphamide offer comparable results in the prevention of acute and chronic GVHD in different models of hematopoietic transplantation, allowing early de-escalation of immunosuppression and a similar rate of infectious complications.