Paciente politraumatizado : factores que influyen en la morbi-mortalidad

Abstract

Introducción Los politraumatismos suponen la primera causa de mortalidad en menores de 45 años. Una detección precoz de pacientes con un riesgo elevado de muerte o complicaciones puede ayudar a orientar su manejo inicial y disminuir dichos riesgos. Objetivos Analizar variables clínicas, desde mecanismos lesionales hasta parámetros analíticos, e identificar cuáles se relacionan con un aumento de la morbi-mortalidad intrahospitalaria en el paciente politraumatizado. Material y métodos Estudio retrospectivo en pacientes ingresados por politraumatismo en el HUMV en UCI desde enero 2013 hasta diciembre 2016. Se evalúan antecedentes personales, mecanismo lesional, parámetros analíticos, tipo de shock, escala de Glasgow, índices de gravedad ISS e NISS, insuficiencia renal y respiratoria, complicaciones, tiempo hasta la cirugía, si se ha realizado control de daños o cirugía extensa definitiva y su relación con la morbi-mortalidad del paciente. Se realiza análisis estadístico: test Chi cuadrado (corrección de Fisher y análisis de regresión logística) para el estudio de los datos cualitativos y el análisis de Kruskal-Wallis para la comparación de datos cualitativos y cuantitativos. Programa estadístico SPSS 22.0. Resultados Se estudian 68 pacientes; 53 varones (77,9%) y 15 mujeres (22,1%). Edad media 50,12 años (± 23,31). ISS medio de 29 ± 8,34. NISS 36,1 ± 9,48. En nuestra serie hay un 22,1% de exitus (n=15). Respecto a los mecanismos lesionales, los más frecuentes son los accidentes de tráfico 32,4% (n=22); precipitaciones 29,4% (n=20); y atropellos 25% (n=17). El 41,2% (n=28) presenta algún FRCV (HTA, Diabetes Mellitus, dislipemia, tabaquismo y obesidad). El factor de riesgo más frecuente es la HTA, presente en el 67,8% (n=19). Los pacientes que presentan factores de riesgo cardiovascular han demostrado tener una relación estadísticamente significativa con un aumento de la mortalidad (p=0,025). Las lesiones asociadas son hemotórax y/o pneumotórax 61,76% (n=42), TCE 54,4% (n=37), contusiones pulmonares 48,5% (n=33), sangrado abdominal, shock hemorrágico y fracturas de pelvis (superando todos el 30% de incidencia) y fracturas abiertas de extremidades (22%). Las complicaciones más frecuentemente observadas son las infecciosas, relacionadas con las vías intravenosas, sondas o catéteres con una prevalencia de 29,4% (n=20). El estado hemodinámico inestable o un bajo nivel de consciencia se relaciona con un aumento de mortalidad: shock hipovolémico (p=0,013); TAS <90 mmHg (p<0,001); parada cardiorrespiratoria (p<0,001) o Glasgow <9 (p<0,001). En lo que respecta a los índices de gravedad, tanto ISS (p=0,012) como NISS (p=0,017) han demostrado estar estadísticamente asociados al riesgo de exitus. Respecto a los parámetros analíticos en el momento del ingreso, la presencia de anemia y alteraciones gasométricas han demostrado estar relacionadas significativamente con un aumento de la mortalidad: una Hb <13 g/dL en varones ó 12 g/Dl en mujeres (p=0,009); pH <7,25 (p=0,031); o SaO2 <92% arterial ó <40% venosa (p=0,025). La alteración de las pruebas de función renal como creatinina >1,3 mg/dL (p=0,007); urea >50 mg/dL (p=0,024) y un FG <60 mL/minuto (p=0,02) presentan asociación estadística con un aumento de la mortalidad. Por último, han demostrado una relación con la mortalidad las infecciones de catéter, sondas o vías durante el ingreso (p=0,002). No hemos encontrado relación con una mayor mortalidad en presencia de fracturas de pelvis (p=0,524), lesiones de grandes vasos (p=0,453), contusión cardiaca (p=0,511), taponamiento cardiaco (p=0,209), contusión pulmonar (p=0,448), hemo/pneumotórax (p=0,551), SDRA (p=0,486) o sangrado abdominal (p=0,421). Hay una relación estadísticamente significativa entre la presencia de rabdomiolisis y la aparición de ciertas complicaciones, como la infección de vías, catéteres o sondas (p=0,016) o la aparición de bacteriemia o sepsis (p=0,027). Conclusiones La hipotensión, alteración de pruebas de función renal, anemia, acidosis, SaO2 disminuida, GCS bajo e infecciones de vías y catéteres aumentan la mortalidad en pacientes politraumatizados. Del mismo modo, la presencia de rabdomiolisis aumenta la probabilidad de sufrir determinadas infecciones y bacteriemia/sepsis a lo largo del ingreso. En estos pacientes, la cirugía de control de daños es la indicada, retrasando el tratamiento definitivo hasta la resolución de dichas alteraciones.

Introduction Polytrauma is the leading death cause in population under 45 years old. An early detection of patients with a high death or complications rate might help guide their initial management and lower such risks. Objectives We will analyze a group of clinical variables, from injury mechanisms to analytic parameters, and indentify those which relate to an increased intrahospital morbimortality rate. Material and methods Retrospective study with polytrauma patients from HUMV between 2013 and 2016. Several variables are studied, such as personal history, injury mechanism, analytic parameters, shock type, GCS, ISS and NISS injury scores, kidney failure, respiratory failure, complications, surgery delay, DCO or definitive surgery done, and their asociation with the patients’ morbi-mortality. A statistic analysis is carried out: Chisquared test (Fisher exact correction and logistic regression model) to study qualitative data and Kruskal-Wallis test to compare qualitative and quantitative data. Software used in this study is SPSS 22.0. Results 68 patients are studied, 53 men (77.9%) and 15 women (22.1%). Mean age is 50.12 years old (± 23.31). Mean ISS is 29 ± 8.34. Mean NISS is 36.1 ± 9.48. In our series, there is a 22.1% death rate (n=15). Concerning injury mechanisms, the most frequent ones are traffic accidents 32.4% (n=22); precipitations 29.4% (n=20); and run over patients 25% (n=17%). 41.2% patients have some cardiovascular risk factor (high blood pressure, Diabetes Mellitus, dyslipidemia, smoking and obesity). The most common cardiovascular risk factor is high blood pressure, present in 67.8% (n=19). Patients with cardiovascular risk factors have proved to be statistically related to a higher death rate (p=0.025). Most common associated injuries are hemothorax and/or pneumothorax 61.76% (n=42), traumatic brain injury 54.4% (n=37), pulmonary contusion 48.5% (n=33), abdominal bleeding, hemorrhagic shock and pelvic fractures (all of these over 30%) and open fractures in limbs (22%). Most frequent complications are infectious, related to intravenous lines/catheters or urinary catheters, with an incidence of 29.4% (n=20). A hemodynamically unstable state or a low consciousness level are related to higher death rate: hypovolemic shock (p=0.013); systolic blood pressure <90 mmHg (p<0.001), cardiorespiratory arrest (p<0.001) or GCS <9 (p<0.001). Regarding injury scores, both ISS (p=0.012) and NISS (p=0.017) have proven to be statistically related to the death rate. As far as initial analytic parameters are concerned, anemia and gasometric alterations are significantly related to a higher death rate: Hb <13 g/dL in men or <12 g/dL in women (p=0,009); pH <7.25 (p=0.031); or arterial and venous O2Sat <92% or <40% respectively (p=0.025). Alterations in renal function parameters, such as creatinine >1.3 mg/dL (p=0.007); urea >50 mg/dL (p=0.024) and glomerular filtration <60 mL/minute (p=0.02) are related to higher mortality. Finally, infections regarding intravenous lines/catheters or urinary catheters have proven to be statistically relatet to a higher death rate. We haven’t found any association with higher mortality in pelvic fractures (p=0.524), big vessels injury (p=0.453), heart contusion (p=0.511), cardiac tamponade (p=0.209), pulmonary contusion (p=0.448), hemo/pneumothorax (p=0.551), acute respiratory distress síndrome (p=0.486) or abdominal bleeding (p=0.421). There is a statistically significant link between rhabdomyolysis and certain complications such as infections of intravenous lines/catheters or urinary catheters (p=0.016) or bacteremia/sepsis development (p=0.027). Conclusions Hypotension, altered renal function, anemia, acidosis, low O2Sat, low GCS and intravenous line or catheter infections increase mortality in polytrauma patients. The same way, rhabdomyolysis increases some infectious complications rates during hospitalization. Damage control surgery is indicated in these patients, delaying any definitive treatment until all previously mentioned alterations are solved.